Fisher分類（くも膜下出血）計算機
CT画像が語る予後。脳血管攣縮のリスクを迅速に層別化し、最適な治療戦略を。
リスク評価結果
くも膜下出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH） は、脳動脈瘤の破裂などによって引き起こされる重篤な疾患です。発症直後の生存率自体も問題ですが、治療後の予後を大きく左右するのが、発症から4〜14日後に起こる 「脳血管攣縮（Cerebral Vasospasm）」 です。
脳血管攣縮とは、脳の血管が収縮して血流が悪くなる現象で、これが進行すると遅発性脳虚血（DCI）や脳梗塞を引き起こし、重度の後遺症や死につながります。この血管攣縮のリスクを、初期のCT所見から予測するために開発されたのが Fisher分類（Fisher Grade） です。
1. Fisher分類（Original）の定義とリスク
1980年にC.M. Fisherらが提唱した分類は、以下の4段階で構成されています。
- Grade 1： CT上で出血を認めない。血管攣縮のリスクは極めて低い。
- Grade 2： びまん性の薄い出血（厚さ1mm未満）。リスクは低いが、注意は必要。
- Grade 3： 局所的な厚い血腫、または1mm以上の厚い層状出血。 血管攣縮のリスクが最も高い（90%以上とも言われる）。
- Grade 4： 脳実質内出血（ICH）または脳室内出血（IVH）。くも膜下の出血自体は少ないかびまん性。リスクは中等度〜低いとされるが、予後は出血部位や量に依存する。
2. 「出血量が多いほどリスクが高い」わけではない？
Fisher分類の興味深い点は、「Grade 4（実質内出血・脳室内出血）」よりも「Grade 3（厚いくも膜下出血）」の方が、血管攣縮のリスクが高いとされていることです。これは、血管攣縮が 「くも膜下腔にある血液量（血餅の量）」 と強く相関するためです。血液分解産物が血管壁に作用して攣縮を引き起こすと考えられており、実質内や脳室内にある血液よりも、脳表の血管に直接接している血液の方が悪影響を及ぼしやすいのです。
3. Modified Fisher Scale（修正Fisher分類）
オリジナルのFisher分類には、「Grade 3とGrade 4の区別が予後予測において必ずしも明確でない」という批判や、「厚い出血と脳室内出血が合併している場合の評価が難しい」という課題がありました。そこで開発されたのが Modified Fisher Scale です。
- Grade 0: 出血なし
- Grade 1: 薄いSAH、脳室内出血なし
- Grade 2: 薄いSAH、脳室内出血あり
- Grade 3: 厚いSAH、脳室内出血なし
- Grade 4: 厚いSAH、脳室内出血あり
Modified版では、出血の厚さと脳室内出血の有無を組み合わせて、より直線的にリスクが増加するように設計されています。
4. 臨床現場での活用と治療戦略
Fisher分類でGrade 3と判定された患者は、血管攣縮のハイリスク群として扱われます。
- 厳重なモニタリング： 半日ごとのTCD（経頭蓋ドップラー）検査などで血流速度を監視します。
- 予防的治療： ニモジピン（カルシウム拮抗薬）の投与や、循環血液量の維持（かつては3H療法と呼ばれたが、現在は正常循環・正常血圧管理が主流）が行われます。
- 血管内治療： 攣縮が起きた場合、カテーテルによる血管拡張術が必要になることがあります。
5. まとめ：画像診断が救う未来
Fisher分類は単純ですが、CT画像一枚から患者の「2週間後の運命」を予測し、先回りの治療を行うための道標となります。医療従事者にとって、このグレードを正しく評価し共有することは、チーム医療の要と言えるでしょう。
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